Preprečevanje pnevmokoknih okužb pri osebah s sladkorno boleznijo

Sladkorna bolezen je kronična bolezen, ki traja od postavitve diagnoze do konca življenja. V Sloveniji število oseb s sladkorno boleznijo strmo raste. »Osebe s sladkorno boleznijo imajo povečano tveganje za pnevmokokne in druge okužbe, saj povečana koncentracija glukoze v krvi zavira delovanje imunskega sistema, predvsem levkocitov, to je belih krvnih celic. Izkazalo se je, da osebe s sladkorno boleznijo za pnevmokoknimi okužbami zbolevajo do petkrat pogosteje v primerjavi z vrstniki brez sladkorne bolezni.« je povedal dr. Miodrag Janić, ki je od maja letošnjega leta začasni vodja Oddelka za ambulantno diabetološko dejavnost, pod okriljem matičnega oddelka.

Kaj je sladkorna bolezen in kako jo posamezniki prepoznajo?

Sladkorna bolezen je stanje vztrajno povišane ravni glukoze v krvi. Sprva običajno ne povzroča težav, tako da jo je težko prepoznati (najpogosteje gre v tej fazi za naključno odkritje ob laboratorijskih analizah krvi ob obdobnih pregledih). Posamezniki lahko, ob zelo visokih koncentracijah glukoze, ki vztrajajo dalj časa, pričnejo čutiti simptome, kot so pogosto odvajanje urina, žeja, hujšanje, motnje vida, pojavijo se lahko glivične okužbe spolovil. Redkeje se lahko sladkorna bolezen izrazi z življenje ogrožajočim stanjem diabetične ketoacidoze, kar je običajno, če je v ozadju sladkorna bolezen tipa 1.

Kateri so najpogostejši zdravstveni zapleti oseb s sladkorno boleznijo?

Sladkorna bolezen je sistemska bolezen in bolj ali manj lahko prizadene vse organe. Značilni pa so zapleti zaradi prizadetosti žil odvodnic (arterij). Prizadete so male arterije oči (retinopatija), ledvic (nefropatija) in živcev (nevropatija). Sladkorna bolezen pravzaprav značilno prizadene tudi velike arterije srca, vratu in glave in nog, pa tudi vse ostale, in vodi v večjo pojavnost srčnega infarkta, možganskih kapi in periferne arterijske bolezni (gangrena na nogah).

Kakšna je povezava med diabetesom in pnevmokoknimi okužbami? Zakaj imajo osebe s sladkorno boleznijo večje tveganje za invazivne pnevmokokne okužbe?

Osebe s sladkorno boleznijo imajo povečano tveganje za pnevmokokne in druge okužbe, saj povečana koncentracija glukoze v krvi zavira delovanje imunskega sistema, predvsem levkocitov, to je belih krvnih celic. Dodatno k temu pripomorejo tudi okvare periferne cirkulacije in perifernih živcev. Omenjeno tudi botruje težjemu poteku okužb pri osebah s sladkorno boleznijo, ki so lahko na žalost tudi smrtne. Izkazalo se je, da osebe s sladkorno boleznijo za pnevmokoknimi okužbami zbolevajo do petkrat pogosteje v primerjavi z vrstniki brez sladkorne bolezni.

Kateri so ključni podatki in statistike o umrljivosti zaradi invazivnih pnevmokoknih okužb pri osebah s sladkorno boleznijo in drugih kroničnih bolnikih, kot so bolniki s KOPB, astmatiki in kronično srčno boleznijo?

Umrljivost zaradi invazivnih pnevmokoknih okužb ocenjujejo na kar 20,8 %. Najpomembnejši dejavnik, ki za trikrat poveča tveganje za smrt, je starost, nato za približno dvakrat povečajo tveganje za smrt sočasne kronične bolezni, predvsem omenjene, pa tudi kronični alkoholizem. S povečano umrljivostjo so povezana tudi stanja z imunskimi pomanjkljivostmi in nastanitev v domovih starejših občanov.

Po nekaterih raziskavah je bila sladkorna bolezen edini neodvisni dejavnik povečane umrljivosti zaradi invazivnih pnevmokoknih okužb v enotah intenzivne terapije, tveganje je bilo še večje, v kolikor so imeli zaplete sladkorne bolezni, bili starejši od 65 let ali imeli indeks telesne mase pod 25 kg/m².

Zakaj je pnevmokokna pljučnica tako resna bolezen in kako se razlikuje od drugih vrst pljučnic?

Pnevmokokna pljučnica je resna bolezen, saj nosi s seboj visoko smrtnost, ki raste s starostjo obolelih. S staranjem seveda upada imunska odpornost in je zmožnost organizma za spopad z okužbo slabši. To dodatno poslabšujejo sočasne bolezni in drugi dejavniki tveganja (predvsem kronične pljučne bolezni, sladkorna bolezen, alkoholizem in drugo). Od drugih pljučnic se razlikuje tudi po tem, da lahko poteka invazivno, kar pomeni da lahko prizadene tudi druge organe (prehod v kri – bakteriemija, sepsa, septični šok; možganske opne – meningitis, sklepe – septični artritis, kosti – osteomileitis, idr.).

Lahko razložite, zakaj so okužbe s pnevmokoki vodilni razlog za smrt zaradi težav z dihali?

Pnevmokokne okužbe potekajo nenadno in hitro. Če niso pravočasno prepoznane in zdravljene, je smrtnost velika, saj je poleg okužbe dihal lahko prisotna tudi sistemska prizadetost, ki lahko pripelje tudi do odpovedi organov.

Kako se pnevmokokne okužbe pojavljajo in kažejo pri starejših osebah in zakaj so tako pomemben dejavnik prezgodnje smrti?

Pnevmokokne okužbe pri starejših od 65 let so bolj pogoste zaradi že omenjenega slabšega delovanja imunskega sistema in pogostejših sočasnih kroničnih bolezni, nemalokrat je le-teh pri eni osebi več; saj pojavljanje kroničnih bolezni porašča s starostjo. Dodatno je tveganje povečano v domovih starejših občanov oz. drugih ustanovah, v katerih je nastanjeno veliko število ljudi.

Glede na to, da je starost tudi povezana z večjim tveganjem za hospitalizacijo, je povečana umrljivost tudi posledica različnih drugih zapletov podaljšanega hospitalnega zdravljenja.

Kako poteka ozaveščanje o možnosti cepljenja proti pnevmokoknim okužbam in kako je ta program cepljenja organiziran?

Ozaveščanje naj bi potekalo povsod, kjer se posamezniki srečujejo z zdravstvenim sistemom. Za razliko od močne propagande cepljenja proti gripi, pa propaganda cepljenja proti pnevmokokom ni tako močna. Razlogi mi niso poznani, verjetno pa je povezano tudi s tem, da je bilo cepljenje do nedavnega plačljivo. Pohvalno je, da je od oktobra 2022 v Sloveniji omogočeno brezplačno cepljenje vsem osebam starejšim od 65 let in vsem s kroničnimi boleznimi, starejšim od 5 let. Gre za cepljenje s polisahardnim 23 valentnim cepivom. Običajno je dovolj cepljenje enkrat v življenju, razen v specifičnih okoliščinah.

Kako bi opisali pomembnost cepljenja proti pnevmokoknim okužbam za osebe s sladkorno boleznijo in druge kronične bolnike?

Ključno je preprečevalno delovanje. Glede na podatke o povečanem tveganju za okužbo, njen težji potek in večjo umrljivost, je nedvomno ključno izvajanje ukrepov za preprečevanje pnevmokoknih okužb. Poleg vseh drugih ukrepov je cepljenje enostaven, varen in učinkovit način za preprečevanje težke in nevarne bolezni. S tega stališča in stališča vseh do sedaj nanizanih in ponovljenih dejstev se zdi, da vse omenjeno govori samo zase o pomenu cepljenja proti pnevmokoknim okužbam.

Kakšna je učinkovitost cepiva proti pnevmokoknim okužbam pri osebah s sladkorno boleznijo?

Cepljenje prosti pnevmokoku ne more 100% preprečiti okužbe s pnevmokokom, saj je serotipov pnevmokokov v populaciji bistveno več, kot jih lahko zajamejo v cepivu. Lahko pa omenjeno cepljenje prepreči tudi do 80 % okužb, kar govori v prid visoki učinkovitosti cepljenja. Osebe s sladkorno boleznijo namreč razvijejo enak imunski odgovor na cepljenje kot osebe brez sladkorne bolezni.  Pomembno je poudariti, da je cepljenje proti pnevmokoku tudi zelo varno.

Ali obstajajo kakšni posebni nasveti ali smernice za osebe s sladkorno boleznijo glede cepljenja proti pnevmokoknim okužbam?

V Sloveniji smo lansko leto (2022) sprejeli nove Smernice za klinično obravnavo oseb s sladkorno boleznijo tipa 2, kjer je posebno poglavje namenjeno cepljenju. Smernice nagovarjajo, da je priporočljivo cepljenje s 23-valentnim polisaharidnim cepivom pri vseh osebah s sladkorno boleznijo, starejših od dveh let in mlajših od 65 let vsaj enkrat v življenju. Revakcinacija je potrebna, če so bili cepljeni pred 65. letom starosti in je od cepljenja minilo pet let ali več. Druge indikacije za revakcinacijo veljajo v posebnih okoliščinah, kot za osebe brez sladkorne bolezni. Priporočeno je še, da vsi odrasli, stari 65 let in več, prejmejo odmerek konjugiranega pnevmokoknega cepiva, ki naj mu po 6 do 12 mesecih sledi odmerek pnevmokoknega polisaharidnega cepiva. Smernice priporočajo tudi vsakoletno cepljenje proti gripi.

Kako lahko osebe s sladkorno boleznijo prepoznajo simptome pnevmokokne okužbe in kdaj bi morali poiskati zdravniško pomoč?

Simptomatika se pri osebah s sladkorno boleznijo ne razlikuje bistveno od tiste pri osebah brez sladkorne bolezni. Začetek bolezni je nenaden s povišano telesno temperaturo in mrzlico, potenjem. Pojavi se izmeček, ki je rjavkast, lahko tudi krvav, lahko je prisotna bolečina ob dihanju. Bolnik navaja občutek težke sape; prisotno je pospešeno dihanje ter pospešen srčni utrip. Ob akutni okužbi imajo bolniki pogosto tudi izgubo apetita. Upade lahko nasičenost krvi s kisikom, dodatno lahko upade krvni tlak, pojavijo se lahko motnje zavesti. Ob pričetku težav, ki se stopnjujejo, je potrebno nemudoma obiskati izbranega zdravnika ali izven delovnega časa osebnega zdravnika, urgentnega zdravnika oz. urgentni center.

Se vam zdi, da starejši dovolj vedo o znakih, ki kažejo na okužbo s pnevmokoki, da bi dovolj zgodaj poiskali zdravniško pomoč?

Problem opisanih simptomov oz. znakov je, da se pojavljajo pri različnih okužbah in niso nujno značilni samo za pnevmokokne okužbe. Menim pa, da vsak bolnik, ki ima v osnovi kronično bolezen, mora ob opisanih znakih okužbe obiskati izbranega zdravnika. Če to ni mogoče, je potreben obisk urgentne službe. Potrebna je presoja, ali posameznik nato potrebuje nadaljnjo obravnavo, najbolje pri infektologu.

Kaj lahko storijo osebe s sladkorno boleznijo, poleg cepljenja, da zmanjšajo tveganje za pnevmokokne okužbe?

Cepljenje proti pnevmokokom je seveda eno ključnih postopkov pri preprečevanju okužbe s pnevmokoki pri osebah s sladkorno boleznijo. Pomembno je tudi cepljenje proti gripi, saj je nemalokrat lahko pnevmokokna okužba zaplet pri prebolevanju gripe. Nujno je prenehanje kajenja, dobra urejenost sladkorne bolezni je ključna, prav tako ukrepi samozaščite, kot so umivanje rok, tudi razkuževanje, nošenje zaščitne maske.

Kakšne so priporočeni preventivni ukrepi za osebe s sladkorno boleznijo in drugimi kroničnimi boleznimi v zvezi z pnevmokoknimi okužbami?

Odgovor na vprašanje je praktično enak prejšnjemu. Priporočeni preventivni krepi so: cepljenje proti pnevmokoku, cepljenje proti gripi, dobra urejenost sladkorne bolezni, prenehanje kajenja in redno umivanje ter razkuževanje rok. Glede na to, da se okužba prenaša kapljično (kihanje, kašljanje), je lahko učinkovito tudi preprečevanje z bariero, torej nošenjem zaščitnih mask.

Ali obstajajo določeni dejavniki tveganja za pnevmokokne okužbe, na katere bi morali biti še posebej pozorne osebe s sladkorno boleznijo?

Osebe s sladkorno boleznijo imajo že zaradi sladkorne bolezni same povečano tveganje za pnevmokokno okužbo. Omenjeno tveganje je še dodatno povečano ob sočasnih pridruženih stanjih, kot so starost nad 65 let, sočasne kronične pljučne, srčne, ledvične in jetrne bolezni, alkoholizem; povečano tveganje imajo če so tudi kadilci. Potrebna je pozornost pri vseh opisanih stanjih, ali če imajo samo diagnozo sladkorne bolezni.

Kako sodelujete s svojimi pacienti pri ozaveščanju in izobraževanju o pnevmokoknih okužbah ter pomenu cepljenja v kontekstu sladkorne bolezni?

S svojimi pacienti se glede cepljenja pomenim v ambulanti, kjer obrazložim pomen cepljenja. Dodatno jim priporočilo zapišem v izvid. Povem jim tudi, kje je cepljenje dostopno. Na ta način skrajšam nepotrebno izgubljanje časa, ki bi nastalo, ob iskanju ustrezne ustanove, kjer bi cepljenje lahko opravili. Na žalost se mi še vseeno zdi, da informacija o možnih cepilnih mestih, ki se ne nanašajo na gripo/covid-19 ni zadovoljiva, ozaveščeni bolniki so pogosto v stiski, kje se lahko cepijo.

Kako pomemben je cepilni status v skupnosti, zlasti v kontekstu sladkorne bolezni, in zakaj je kolektivna imunost pomembna za zaščito vseh?

Cepilni status pri osebah s sladkorno boleznijo je ključen za zmanjšanje bremena težkih potekov in zapletov pnevmokoknih okužb. Cepljenje predvsem zmanjša tveganje za invazivno obliko okužbe, kar omogoča boljše preživetje. V širšem smislu pa kolektivna imunost zmanjšuje tveganje za okužbe ne cepljenih, predvsem preko zmanjšanja prenašalcev, saj je pnevmokok pri prenašalcih nastanjen v nosnem delu žrela.

Kateri so najpogostejši zapleti pnevmokoknih okužb, s katerimi se osebe s sladkorno boleznijo soočajo, in kako se ti zapleti obvladujejo?

Poudariti je potrebno, da so zapleti možni, hitro in učinkovito zdravljenje, predvsem pa preprečevanje okužbe s pnevmokoki, pa bo njihovo pojavnost pomembno zmanjšalo oz. jih preprečilo. Vse bakterijske okužbe zdravimo z antibiotiki, ki so ključni tudi pri zdravljenju zapletov pnevmokoknih okužb. Možni zapleti so ognojek v pljučih (pljučni absces), ki ga je dodatno potrebno zdraviti z drenažo oz. kirurško; plevralni izliv ali empiem (gnoj v popoljučnici), ki ga je potrebno zdraviti še z drenažo. Nevaren in usoden zaplet je lahko tudi okužba možganskih open, meningitis. Pnevmokoki lahko okužijo tudi srčne zaklopke, endokarditis. Zapleti so lahko še napredovala dihalna stiska (bodisi zaradi obsega pljučnice, bodisi zaradi vnetja v pljučih), ki lahko pripelje do potrebe po mehanskem predihavanju; sepsa oz. septični šok, ki zahteva zdravljenje v enoti intenzivne terapije, s podporo krvnemu tlaku in drugim življenjsko pomembnim funkcijam; poglabljanje septičnega šoka lahko pripelje do odpovedi organov in v končni fazi tudi smrti.

Kako lahko zdravniki, farmacevti in drugi zdravstveni delavci prispevajo k ozaveščanju o cepljenju proti pnevmokoknim okužbam med osebami s sladkorno boleznijo?

Glede na to, da se oseba s sladkorno boleznijo srečuje z vsemi omenjenimi profili je pomembno, da o pomenu cepljenja proti pnevmokoknim okužbam sliši oz. vidi na vseh omenjenih mestih. Zdravniki lahko cepljenje spodbudimo s pogovorom o pomenu cepljenja v ambulanti, ravno tako farmacevti in drugi zdravstveni delavci. Zanemarljiva nista niti propagandni material niti dejstvo, da je sedaj cepljenje proti pnevmokoku vsem starejšim od 65 let in vsem kroničnim bolnikom od 5. leta dalje dostopno brezplačno. Pomembno pa je, da našim bolnikom olajšamo tudi dostopnost do cepljenja, skupno cepilno mesto UKC Ljubljana, ki je dostopno vsem bolnikom, je primer odlične prakse.

Sam tudi priporočilo glede cepljenja zapišem v izvid, ker menim da je tudi to eden od pomembnih načinov komunikacije pomena cepljenja; za bolnike ima tudi večjo težo kot le ustno priporočilo.

Kako bi opisali pomen celovite skrbi za osebe s sladkorno boleznijo v smislu obvladovanja njihove bolezni in tudi preprečevanja drugih resnih zdravstvenih zapletov, vključno z pnevmokoknimi okužbami?

Celostna obravnava sladkorne bolezni mora potekati skladno na vseh nivojih zdravstvenega sistema. Osebe morajo prejeti enake informacije, kjerkoli se srečajo z zdravstvenim timom. Spodbujanje in kakovostno delo, ki ga opravljamo, z dobro dostopnostjo, omogoča ustrezno in pravočasno preventivno ukrepanje. Cepljenje bi moralo biti pomemben steber preventivnih ukrepov, ki bi ga izvajali avtomatično, podobno kot izvajamo presejalne pregled za zaplete sladkorne bolezni.

Avtor: Taja Gačnik; Foto: Sidera